Estratégia e visão de futuro

O modelo ReThink Health Dynamics, desenvolvido nos EUA, utiliza pensamento sistêmico e modelagem baseada em agente ¹Homer, J., Milstein, B., Hirsch, GB, & Fisher, ES (2016). Os investimentos regionais combinados podem melhorar substancialmente o desempenho do sistema de saúde e ser financeiramente viável. Health Affairs, 35 (8), 1435-1443 para permitir que planejadores de saúde vislumbrem mudanças no sistema de saúde, vejam os efeitos se desdobram e aprendam com os resultados. Um modelo como este é promissor para conceber serviços de promoção da saúde como ferramenta para a prestação de serviços e para a criação de um diálogo com diferentes setores, prestadores de serviços e cidadãos.²Hirsch, G., Homer, J., Milstein, B., Scherrer, L., Ingersoll, C., Landy, L., & Fisher, E. (2012). ReThink Health Dynamics: Compreendendo e influenciando a mudança do sistema de saúde local. Na 30ª Conferência Internacional da System Dynamics Society, St. Gallen, Suíça (Vol. 80).

 

Modelo de dinâmica do ReThink Health O modelo de dinâmica do ReThink Health (RTH) é um sistema de saúde regional fictício em um computador. Simulando a resposta de um sistema de saúde às mudanças, ele permite que os líderes vejam quais investimentos farão mais para salvar vidas, reduzir custos, melhorar a qualidade, aumentar a equidade e aumentar a produtividade. O modelo pode ajudar a descobrir um novo caminho para a transformação do sistema. Ele permite que você faça perguntas do tipo 'e se' e obtenha os resultados instantaneamente para ver como as várias estratégias podem se desdobrar. Com um menu diversificado de iniciativas e opções de financiamento, todos podem testar suas próprias ideias e acompanhar os resultados em várias medidas. Projetado por uma equipe premiada de modeladores de sistemas treinados pelo MIT, o RTH Dynamics Model reúne décadas de evidências e é atualizado regularmente para refletir as últimas pesquisas e contribuições dos usuários.

 

O modelo ReThink Health Dynamics, representando uma região dos EUA (cidade, condado ou maior), simula mudanças na saúde da população, prestação de cuidados de saúde, equidade em saúde, produtividade da força de trabalho e custos de saúde em incrementos de trimestre de 2000 a 2040. Isso é feito dentro de uma estrutura única e testável, vinculada a muitas fontes de dados empíricos e aberta à análise de sensibilidade. É uma estrutura de estoque e fluxo compartimental com feedback causal, construída de acordo com os princípios da dinâmica do sistema.

 

O modelo divide a população em dez subgrupos por idade (juventude, idade ativa, idosos), status socioeconômico (favorecido ou desfavorecido, com base na renda familiar acima ou abaixo de 200 por cento do nível de pobreza federal) e status de seguro (sim ou não) para os jovens e aqueles em idade produtiva. O modelo simula a mudança dos estados de saúde à medida que são moldados por comportamentos não saudáveis, crime, riscos ambientais, pobreza, falta de seguro, envelhecimento e qualidade do atendimento. Juntos, esses motoristas afetam doenças físicas (leves e graves), doenças mentais (tratadas e não tratadas), episódios clínicos agudos (urgentes e não urgentes) e mortes.

 

O modelo considera incentivos financeiros de diferentes esquemas de pagamento (como taxa por serviço versus pagamento global) junto com o custo do programa e o retorno sobre o investimento para cada iniciativa simulada. Se uma intervenção economizar gastos com saúde, os usuários do modelo podem optar por reinvestir uma fração dessa economia em um esforço para manter ou expandir as iniciativas ao longo do tempo.

 

O modelo contém mais de vinte opções para simular os efeitos prováveis ​​dos esforços para alterar os riscos à saúde, a prestação de cuidados de saúde, o pagamento do provedor ou o financiamento do programa. Cada estratégia pode ser simulada individualmente ou em combinações. O modelo se baseia em dados de mais de uma dúzia de fontes nacionais, juntamente com numerosos estudos na literatura sobre serviços de saúde, economia da saúde e saúde da população. Ele pode ser calibrado para representar uma região particular usando dados locais disponíveis e estimativas de pequenas áreas.

Em 2011, para melhorar as estatísticas de saúde húngaras, bem como para disponibilizar algum financiamento para o pessoal dos serviços de saúde, o Ministro da Saúde húngaro sugeriu a introdução de um imposto sobre alimentos e bebidas não saudáveis. A indústria de alimentos se opôs veementemente ao imposto, e até reclamou à Comissão Europeia dizendo que as medidas planejadas prejudicariam a indústria. No entanto, o Ministro da Saúde estava pronto para responder e um grupo de trabalho criado para examinar os dados nacionais sobre a saúde da população apresentou fortes evidências para apoiar a introdução de um novo imposto.

 

O novo imposto foi introduzido em setembro de 2011 e incluía bebidas açucaradas, energéticas, confeitos, salgadinhos, condimentos, cubos de caldo, álcool aromatizado e geleias de frutas. Os preços visados ​​dos produtos alimentícios aumentaram em média 29%. Ao mesmo tempo, as vendas de produtos tributáveis ​​caíram em média 27%. No geral, as avaliações de impacto concluíram que os consumidores mudaram seus hábitos alimentares e as receitas fiscais contribuíram para o aumento dos salários de 95,000 profissionais de saúde.

 

Além do apoio ao imposto de ONGs de saúde e equipes médicas, os professores na Hungria pressionaram para que as bebidas energéticas fossem cobertas pelo imposto. Eles expressaram suas preocupações sobre a correlação direta entre o consumo de bebidas energéticas entre os alunos e o mau comportamento na escola.

 

Inicialmente, a mídia nacional não apoiou o imposto e apoiou a indústria, alegando que a medida era discriminatória. Como resposta, o setor de saúde pública lançou várias campanhas, organizou várias conferências e se envolveu ativamente com a mídia para explicar o impacto positivo que o imposto poderia trazer à saúde.³ Giles, A., Costigan, D., Graff, H., Stacey, R. & Modi M. (2019). Estudo de caso: O imposto sobre produtos de saúde pública da Hungria. UK Health Forum http://ukhealthforum.org.uk/wp-content/uploads/2019/01/Hungary.pdf.

 

A primeira avaliação de impacto realizada em 2012 mostrou que cerca de 40% dos fabricantes de produtos alimentícios não saudáveis ​​mudaram suas fórmulas de produtos, reduzindo (28%) ou eliminando (12%) ingredientes não saudáveis. Ao mesmo tempo, desde a introdução do imposto, a legislação teve que ser revista cinco vezes para fechar as brechas que permitiam aos fabricantes substituir ingredientes tributados por outros ingredientes insalubres isentos de impostos.

 

A 2015⁴ibidA análise da OMS concluiu que um instrumento fiscal pode desempenhar um papel eficaz na melhoria do comportamento nutricional de uma população. No entanto, o imposto húngaro não é uma solução mágica para lidar com a má nutrição ou com o déficit orçamentário. Produtos mais saudáveis ​​devido à reformulação de produtos são uma consequência positiva da evasão fiscal.

 

Um dos principais resultados do imposto foi o aumento da educação nutricional e a melhoria do comportamento nutricional, além do impacto direto do aumento de preços. A ação intersetorial permitiu a definição precisa do problema, o desenvolvimento de uma solução política apropriada e a implementação eficaz. O refinamento contínuo da legislação após a promulgação inicial foi essencial para expor e fechar brechas, garantindo a eficácia tributária. ⁵Giles, A., Costigan, D., Graff, H., Stacey, R. & Modi M. (2019). Estudo de caso: O imposto sobre produtos de saúde pública da Hungria. Fórum de Saúde do Reino Unido

 

Existem quatro benefícios pretendidos de um imposto sobre o açúcar⁶Backholer, K., & Martin, J. (2017). Imposto sobre bebidas adoçadas com açúcar: as verdades inconvenientes. Nutrição em saúde pública, 20 (18), 3225-3227. , eles:

reduzir o consumo por meio de um aumento de preços e produzir benefícios de saúde pública subsequentes;

gerar receitas, que poderiam ser reinvestidas exclusivamente em medidas de prevenção;

enfatizar que o consumo regular de bebidas açucaradas não faz parte de uma dieta saudável; e

incentivar os fabricantes a reformular produtos para reduzir o teor de açúcar.

Em termos de resultados de pesquisa, a pesquisa Healthy Ireland de 2017 mostrou que 16% da população adulta bebia bebidas adoçadas com açúcar (SSDs) diariamente. Quase metade dos jovens de 13 anos consome SSDs pelo menos uma vez por dia, enquanto homens, jovens e pessoas de grupos socioeconômicos mais baixos são os consumidores mais frequentes.

 

O Departamento de Saúde solicitou ao Instituto de Saúde Pública da Irlanda que realizasse uma Avaliação de Impacto na Saúde (HIA) do imposto proposto. Como parte dessa avaliação, um evento de engajamento de partes interessadas foi organizado com representantes de diversos setores, incluindo saúde e indústrias de alimentos e bebidas. Além disso, uma revisão da literatura atual e um exercício de modelagem também foram realizados.

 

A HIA concluiu que:

SSDs são uma fonte de ingestão de energia com pouco ou nenhum valor nutritivo;

Os aumentos de preços tendem a diminuir a demanda, mas o grau em que isso acontece é variável;

Há uma relação positiva ligando o consumo de SSDs ao consumo geral de energia;

Um imposto de 10% sobre bebidas adoçadas com açúcar poderia reduzir o número de adultos obesos na Irlanda em 10,000. Essa redução seria maior em jovens e consumidores regulares.

 

Um processo de consulta pública também foi realizado pelo Departamento de Finanças, a fim de determinar as opiniões em relação à concepção, âmbito e questões práticas de implementação do imposto. Este processo recebeu 30 submissões, as quais estão publicadas no site da Secretaria da Fazenda.

 

Finalmente, o Health Research Board encomendou uma pesquisa de opinião com adultos na Irlanda sobre o tema SSDs. Esta pesquisa revelou que 44% dos compradores comprariam SSDs com menos frequência se o preço aumentasse em 10%, enquanto 34% não mudariam seu comportamento de compra. 40% também afirmaram que mudariam para bebidas dietéticas se fossem mais baratas do que os SSDs. As mulheres foram mais propensas a responder a essa mudança de preço do que os homens.

 

De acordo com o orçamento irlandês para 2018, estimou-se que esse imposto geraria € 30 milhões até o final de 2018 e € 40 milhões dentro de um ano inteiro. Em 2018, após a sua criação em maio, o imposto gerou 16.5 milhões de euros em receitas. Dados divulgados em julho de 2019 mostram que o imposto gerou € 15.8 milhões em receitas em 2019 até agora. Os fundos gerados por meio desse imposto são alocados para fundos gerais, pois a hipoteca (a dedicação de um imposto específico para uma finalidade específica de despesa) não é uma característica do sistema tributário irlandês.

 

O estudo de caso completo do imposto sobre bebidas adoçadas com açúcar está disponível aqui.

As primeiras pesquisas sobre o imposto sobre o açúcar no México tiveram duas descobertas dignas de nota:

O imposto sobre bebidas adoçadas com açúcar foi associado a reduções nas compras de bebidas tributadas; ⁷Colchero, MA, Popkin, BM, Rivera, JA, & Ng, SW (2016). Compras de bebidas em lojas no México sob o imposto de consumo sobre bebidas adoçadas com açúcar: estudo observacional. bmj, 352, h6704.

As compras de bebidas não tributadas aumentaram 2.1% nos primeiros dois anos após a introdução do imposto.⁸Colchero, MA, Rivera-Dommarco, J., Popkin, BM, & Ng, SW (2017). No México, evidência de resposta sustentada do consumidor dois anos após a implementação de um imposto sobre bebidas adoçadas com açúcar. Health Affairs, 36 (3), 564-571.  No México, dois anos após a introdução de um imposto sobre bebidas açucaradas, as famílias com menos recursos reduziram suas compras de bebidas açucaradas em 11.7%, em comparação com 7.6% para a população em geral.

Um tipo diferente de financiamento governamental por meio de impostos é a Politique gouvernementale de prevent en santé em Quebec, Canadá, que é financiado por impostos sobre o tabaco. O governo de Quebec desenvolveu um plano de ação interministerial que visa aumentar a ação estruturada a montante sobre os determinantes sociais da saúde (SDOH) para melhorar a saúde, diminuir a incidência de problemas de saúde evitáveis ​​e reduzir as desigualdades na saúde na província.

 

Esta é uma política pan-governamental e um plano de ação plurianual que vincula o compromisso de 15 ministérios e organizações governamentais de vários setores. A política e o plano de ação promovem a colaboração, complementaridade, sincronização e coerência das intervenções ministeriais. Consiste em medidas ministeriais concretas pensadas e operacionalizadas para atingir as dimensões individual e ambiental que tornam a população saudável: estilo de vida, escolaridade, uso do solo, moradia, renda, condições de trabalho, ambiente de moradia e organização dos sistemas de saúde e serviços sociais.

 

Os impostos sobre as vendas do tabaco são fundamentais para financiar o plano de prevenção e nenhuma receita dos impostos sobre o tabaco é direcionada à indústria do tabaco.

 

Este estudo examinou os impostos sobre bebidas açucaradas (‎SSB)‎ na Região Europeia da OMS, que são recomendados como parte dos esforços governamentais para prevenir doenças não transmissíveis (‎DCNT)‎, como doenças cardiovasculares e diabetes. O objetivo era compreender melhor os fatores que apoiam a adoção dos impostos SSB a nível nacional, a fim de apoiar a formulação de políticas em outros países, tanto na Região Europeia da OMS como de forma mais ampla. As informações foram retiradas de documentos de políticas, mídia, estatísticas nacionais e entrevistas com 20 formuladores de políticas.

 

Os impostos estavam em vigor na Bélgica, Finlândia, França, Hungria, Irlanda, Letônia, Mônaco, Noruega, Portugal e Reino Unido. Os impostos eram impostos ou taxas de consumo em todos os casos: ou seja, eram aplicados à indústria e não aos consumidores. Apesar de todos os impostos incidirem sobre refrigerantes carbonatados contendo açúcar, alguns também incluíam produtos como leite adoçado, sucos e bebidas adoçadas artificialmente. Impostos mais recentes tendem a aplicar taxas de imposto mais altas para bebidas com maior teor de açúcar. Os impostos foram implementados no contexto dos compromissos da política de saúde para prevenir as DNTs, que representam um grande ônus para a saúde. Em sete países, também foi prioritário aumentar as receitas governamentais. A introdução da tributação do SSB foi apoiada pela colaboração entre os formuladores de políticas de saúde e fiscais e foi fortemente contestada pela indústria de bebidas, embora o processo de política também tenha sido influenciado pela indústria externa e pelas partes interessadas da saúde pública. Os formuladores de políticas continuaram a trabalhar para melhorar os impostos em resposta a novas evidências e experiências de tributação de SSB em outros países.

 

Leia o relatório completo Aqui.