Estrategia y visión de futuro

El modelo ReThink Health Dynamics, desarrollado en los EE. UU., Utiliza el pensamiento sistémico y el modelado basado en agentes ¹Homer, J., Milstein, B., Hirsch, GB y Fisher, ES (2016). Las inversiones regionales combinadas podrían mejorar sustancialmente el desempeño del sistema de salud y ser económicamente asequibles. Asuntos de salud, 35 (8), 1435-1443 para permitir que los planificadores de salud visualicen cambios en el sistema de salud, vean cómo se desarrollan los efectos y aprendan de los resultados. Un modelo como este es prometedor para diseñar servicios de promoción de la salud como herramienta para la prestación de servicios y para crear un diálogo con diferentes sectores, proveedores de servicios y ciudadanos.²Hirsch, G., Homer, J., Milstein, B., Scherrer, L., Ingersoll, C., Landy, L. y Fisher, E. (2012). ReThink Health Dynamics: comprender e influir en el cambio del sistema de salud local. En la 30ª Conferencia Internacional de la Sociedad de Dinámica de Sistemas, St. Gallen, Suiza (Vol. 80).

 

Modelo de dinámica de ReThink Health El modelo de dinámica de ReThink Health (RTH) es un sistema de salud regional ficticio en una computadora. Al simular la respuesta de un sistema de salud a los cambios, permite a los líderes ver qué inversiones harán más para salvar vidas, reducir costos, mejorar la calidad, mejorar la equidad y aumentar la productividad. El modelo puede ayudar a descubrir un nuevo camino hacia la transformación del sistema. Le permite hacer preguntas de tipo "qué pasaría si" y obtener los resultados al instante para ver cómo es probable que se desarrollen las diversas estrategias. Con un menú diverso de iniciativas y opciones de financiación, todo el mundo puede probar sus propias ideas y realizar un seguimiento de los resultados a través de puntuaciones de medidas. Diseñado por un equipo galardonado de modeladores de sistemas capacitados por el MIT, el modelo de dinámica de RTH reúne décadas de evidencia y se actualiza periódicamente para reflejar las últimas investigaciones y aportaciones de los usuarios.

 

El modelo ReThink Health Dynamics, que representa una región de EE. UU. (Ciudad, condado o más grande), simula cambios en la salud de la población, la prestación de atención médica, la equidad en la salud, la productividad de la fuerza laboral y los costos de atención médica en incrementos trimestrales de 2000 a 2040. Esto es realizado dentro de un marco único y comprobable vinculado a muchas fuentes de datos empíricos y abierto al análisis de sensibilidad. Es una estructura compartimental de flujo y stock con retroalimentación causal, construida de acuerdo con los principios de la dinámica de sistemas.

 

El modelo divide a la población en diez subgrupos por edad (jóvenes, edad laboral, personas mayores), estatus socioeconómico (aventajado o desfavorecido, basado en ingresos familiares por encima o por debajo del 200 por ciento del nivel federal de pobreza) y estatus de seguro (sí o no) para jóvenes y personas en edad laboral. El modelo simula los cambios en los estados de salud a medida que son moldeados por comportamientos no saludables, delincuencia, peligros ambientales, pobreza, falta de seguro, envejecimiento y la calidad de la atención. Juntos, esos conductores afectan las enfermedades físicas (leves y graves), las enfermedades mentales (tratadas y no tratadas), los episodios clínicos agudos (urgentes y no urgentes) y las muertes.

 

El modelo considera incentivos financieros de diferentes esquemas de pago (como pago por servicio versus pago global) junto con el costo del programa y el retorno de la inversión para cada iniciativa simulada. Si una intervención ahorra gastos de atención médica, los usuarios del modelo pueden optar por reinvertir una fracción de esos ahorros en un esfuerzo por mantener o expandir las iniciativas a lo largo del tiempo.

 

El modelo contiene más de veinte opciones para simular los efectos probables de los esfuerzos para alterar los riesgos de salud, la prestación de atención médica, el pago de proveedores o el financiamiento del programa. Cada estrategia se puede simular individualmente o en combinaciones. El modelo se basa en datos de más de una docena de fuentes nacionales, junto con numerosos estudios en la literatura sobre servicios de salud, economía de la salud y salud de la población. Se puede calibrar para representar una región en particular utilizando datos locales disponibles y estimaciones de áreas pequeñas.

En 2011, para mejorar las estadísticas de salud húngaras y para poner a disposición algunos fondos para el personal de los servicios de salud, el Ministro de Salud húngaro sugirió introducir un impuesto sobre las comidas y bebidas no saludables. La industria alimentaria se opuso ferozmente al impuesto e incluso se quejó ante la Comisión Europea diciendo que las medidas planeadas dañarían a la industria. Sin embargo, el Ministro de Salud estaba listo para responder y un grupo de trabajo creado para examinar los datos nacionales sobre la salud de la población proporcionó pruebas sólidas para respaldar la introducción de un nuevo impuesto.

 

El nuevo impuesto se introdujo en septiembre de 2011 e incluía bebidas azucaradas, bebidas energéticas, productos de confitería, bocadillos salados, condimentos, cubos de caldo, alcohol aromatizado y mermeladas de frutas. Los precios de los productos alimenticios previstos aumentaron una media del 29%. Al mismo tiempo, las ventas de productos sujetos a impuestos cayeron en promedio un 27%. En general, las evaluaciones de impacto concluyeron que los consumidores cambiaron sus hábitos alimenticios y los ingresos fiscales contribuyeron al aumento de los salarios de 95,000 trabajadores de la salud.

 

Además del apoyo al impuesto de las ONG sanitarias y el personal médico, los profesores de Hungría presionaron para que las bebidas energéticas estuvieran cubiertas por el impuesto. Expresaron su preocupación por la correlación directa entre el consumo de bebidas energéticas entre los alumnos y el mal comportamiento en la escuela.

 

Inicialmente, los medios de comunicación nacionales no apoyaban el impuesto y se pusieron del lado de la industria alegando que la medida era discriminatoria. Como respuesta, el sector de la salud pública lanzó varias campañas, organizó varias conferencias y se involucró activamente con los medios para explicar el impacto positivo en la salud que podría traer el impuesto.³ Giles, A., Costigan, D., Graff, H., Stacey, R. y Modi M. (2019). Estudio de caso: el impuesto sobre los productos sanitarios públicos de Hungría. Foro de salud del Reino Unido http://ukhealthforum.org.uk/wp-content/uploads/2019/01/Hungary.pdf.

 

La primera evaluación de impacto realizada en 2012 mostró que alrededor del 40% de los fabricantes de productos alimenticios no saludables cambiaron las fórmulas de sus productos, ya sea reduciendo (28%) o eliminando (12%) los ingredientes no saludables. Al mismo tiempo, desde la introducción del impuesto, la legislación tuvo que ser revisada cinco veces para cerrar las lagunas que permitían a los fabricantes reemplazar los ingredientes gravados con otros ingredientes no saludables exentos de impuestos.

 

Un reporte de⁴IbidEl análisis de la OMS concluyó que un instrumento fiscal puede desempeñar un papel eficaz en la mejora del comportamiento nutricional de una población. Sin embargo, el impuesto húngaro no es una solución milagrosa para abordar la mala nutrición o un déficit presupuestario. Los productos más saludables debido a la reformulación de productos son una consecuencia positiva de la elusión fiscal.

 

Un resultado clave del impuesto fue una mayor alfabetización nutricional y un mejor comportamiento nutricional más allá del impacto directo del aumento de precios. La acción intersectorial permitió una definición precisa del problema, el desarrollo de una solución política apropiada y una implementación efectiva. El perfeccionamiento continuo de la legislación después de la promulgación inicial fue esencial para exponer y cerrar las lagunas y garantizar la eficacia de los impuestos. ⁵Giles, A., Costigan, D., Graff, H., Stacey, R. y Modi M. (2019). Estudio de caso: el impuesto sobre los productos de salud pública de Hungría. Foro de salud del Reino Unido

 

Hay cuatro beneficios previstos de un impuesto al azúcar⁶Backholer, K. y Martin, J. (2017). Impuesto a las bebidas azucaradas: las verdades incómodas. Nutrición de salud pública, 20 (18), 3225-3227. , ellos:

reducir el consumo mediante un aumento de precios y producir beneficios para la salud pública posteriores;

generar ingresos, que podrían reinvertirse únicamente en medidas de prevención;

enfatizar que el consumo regular de bebidas azucaradas no es parte de una dieta saludable; y

Incentivar a los fabricantes a reformular productos para reducir el contenido de azúcar.

En términos de resultados de la investigación, la encuesta de Healthy Ireland de 2017 mostró que el 16% de la población adulta bebía bebidas azucaradas (SSD) a diario. Casi la mitad de los jóvenes de 13 años consumen SSD al menos una vez al día, mientras que los hombres, los jóvenes y los de grupos socioeconómicos más bajos son los consumidores más frecuentes.

 

El Departamento de Salud solicitó al Instituto de Salud Pública de Irlanda que realizara una Evaluación de Impacto en la Salud (EIS) del impuesto propuesto. Como parte de esta evaluación, se organizó un evento de participación de las partes interesadas con representantes de una variedad de sectores, incluida la salud y las industrias de alimentos y bebidas. Además, también se llevó a cabo una revisión de la literatura actual y un ejercicio de modelado.

 

La EIS concluyó que:

Los SSD son una fuente de ingesta energética con poco o ningún valor nutritivo;

Los aumentos de precios tienden a disminuir la demanda, pero el grado en que esto ocurre es variable;

Existe una relación positiva que vincula el consumo de SSD con la ingesta total de energía;

Un impuesto del 10% sobre las bebidas azucaradas podría reducir en 10,000 el número de adultos obesos en Irlanda. Esta reducción sería mayor en jóvenes y consumidores habituales.

 

El Departamento de Finanzas también inició un proceso de consulta pública para determinar opiniones en relación con el diseño, el alcance y las cuestiones de aplicación práctica del impuesto. Este proceso recibió 30 presentaciones, que se publican en el sitio web del Departamento de Finanzas.

 

Finalmente, el Health Research Board encargó una encuesta de opinión con adultos en Irlanda sobre el tema de los SSD. Esta investigación reveló que el 44% de los compradores compraría SSD con menos frecuencia si el precio aumentara en un 10%, mientras que el 34% no cambiaría su comportamiento de compra. El 40% también declaró que cambiaría a bebidas dietéticas si fueran más baratas que las SSD. Las mujeres tenían más probabilidades de responder a este cambio de precio que los hombres.

 

Según el presupuesto irlandés para 2018, se estimó que este impuesto generaría 30 millones de euros a finales de 2018 y 40 millones de euros en un año completo. En 2018, tras su inicio en mayo, el impuesto generó ingresos por valor de 16.5 millones de euros. Las cifras publicadas en julio de 2019 muestran que el impuesto había generado 15.8 millones de euros en ingresos en 2019 hasta el momento. Los fondos generados a través de este impuesto se asignan a fondos generales ya que la hipoteca (la dedicación de un impuesto específico para un propósito de gasto particular) no es una característica del sistema tributario irlandés.

 

El estudio de caso completo del impuesto a las bebidas azucaradas está disponible aquí.

Las primeras investigaciones sobre el impuesto al azúcar en México han arrojado dos hallazgos dignos de mención:

El impuesto a las bebidas azucaradas se asoció con reducciones en las compras de bebidas gravadas; ⁷Colchero, MA, Popkin, BM, Rivera, JA y Ng, SW (2016). Compras de bebidas en tiendas en México bajo el impuesto especial sobre bebidas azucaradas: estudio observacional. bmj, 352, h6704.

Las compras de bebidas libres de impuestos aumentaron un 2.1 por ciento en los dos primeros años posteriores a la introducción del impuesto.⁸Colchero, MA, Rivera-Dommarco, J., Popkin, BM y Ng, SW (2017). En México, evidencia de una respuesta sostenida del consumidor dos años después de implementar un impuesto a las bebidas azucaradas. Asuntos de salud, 36 (3), 564-571.  En México, dos años después de la introducción de un impuesto a las bebidas azucaradas, los hogares con menos recursos redujeron sus compras de bebidas azucaradas en un 11.7%, en comparación con el 7.6% de la población en general.

Un tipo diferente de financiación gubernamental a través de impuestos es la Politique gouvernementale de prevencion en santé en Quebec, Canadá, que se financia con impuestos sobre el tabaco. El gobierno de Quebec ha desarrollado un plan de acción interministerial que tiene como objetivo aumentar la acción estructurada sobre los determinantes sociales de la salud (SDOH) para mejorar la salud, disminuir la incidencia de problemas de salud evitables y reducir las desigualdades en salud dentro de la provincia.

 

Se trata de una política pan-gubernamental y un plan de acción plurianual que une el compromiso de 15 ministerios y organizaciones gubernamentales de diversos sectores. La política y el plan de acción fomentan la colaboración, la complementariedad, la sincronización y la coherencia de las intervenciones del ministerio. Consiste en medidas ministeriales concretas diseñadas y operacionales para incidir en las dimensiones individuales y ambientales que hacen saludable a una población: estilo de vida, escolaridad, uso del suelo, vivienda, ingresos, condiciones de trabajo, entornos de vida y organización de los sistemas de salud y servicios sociales.

 

Los impuestos sobre las ventas de tabaco son clave para financiar el plan de prevención y ninguno de los ingresos por impuestos al tabaco se destina a la industria tabacalera.

 

Este estudio examinó los impuestos a las bebidas azucaradas (‎SSB)‎ en la Región Europea de la OMS, que se recomiendan como parte de los esfuerzos gubernamentales para prevenir enfermedades no transmisibles (‎ENT)‎ como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. El objetivo era comprender mejor los factores que respaldan la aceptación de los impuestos a las bebidas azucaradas a nivel nacional para respaldar la formulación de políticas en otros países, tanto en la región europea de la OMS como de manera más amplia. La información se tomó de documentos de política, medios de comunicación, estadísticas nacionales y entrevistas con 20 responsables políticos.

 

Los impuestos estaban vigentes en Bélgica, Finlandia, Francia, Hungría, Irlanda, Letonia, Mónaco, Noruega, Portugal y el Reino Unido. Los impuestos eran impuestos especiales o gravámenes en todos los casos: es decir, se aplicaban a la industria y no a los consumidores. Aunque todos los impuestos se aplicaban a los refrescos carbonatados que contenían azúcar, algunos también incluían productos como la leche endulzada, los jugos y las bebidas endulzadas artificialmente. Los impuestos más recientes tendieron a aplicar tasas impositivas más altas a las bebidas con mayor contenido de azúcar. Los impuestos se implementaron en el contexto de los compromisos de la política de salud para prevenir las ENT, que representan una importante carga para la salud. En siete países, una prioridad también fue aumentar los ingresos del gobierno. La introducción de impuestos a las bebidas azucaradas fue respaldada por la colaboración entre los responsables de las políticas fiscales y de salud y la industria de las bebidas se opuso firmemente, aunque el proceso político también estuvo influenciado por la industria externa y las partes interesadas en la salud pública. Los formuladores de políticas continuaron trabajando para mejorar los impuestos en respuesta a la nueva evidencia y experiencias de impuestos a las bebidas azucaradas en otros países.

 

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